免于赔偿！介入术后感染患方索赔，医生积极处理终胜诉 | 医眼看法

导读

医方积极处理术后感染才免于赔偿！如何规避“无菌操作”这个大坑？

来源：医脉通

作者：刘严 清华大学玉泉医院

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案件回顾 患者刘某，女，1939年出生。2016年11月7日，患者因双下肢间歇跛行4年，1月前出现左足夜间疼痛，半月前发现左足第4足趾外侧破溃入住北京某知名三甲医院血管外科。诊断为：胫前动脉闭塞（左）、腓动脉闭塞（左）、腘动脉狭窄（左）、胫后动脉闭塞（左）、下肢动脉粥样硬化性闭塞症、左足破溃伴感染（左）、高血压Ⅲ级极高危。 2016年11月10日，患者在医方医院行股动脉血管成形术+股动脉造影术。患者术后出现发热、肺炎，血培养：生长nosocomialis不动杆菌。医方给予抗感染治疗，2016年12月20日，患者出院。患方指出在2016年11月10日介入手术后当日下午，一名医务人员（不知道是否有医师资格）在患者的病室内，对患者穿刺点用Perclose缝合器缝合后加压包扎过程中，造成动脉大量出血，患者出现了眩晕、呕吐、血压急剧下降、大小便失禁等症状。经其他医务人员抢救后，患者病情才暂时得以平稳，当时医生给出的解释是属于患者术后的正常反应。 但在这之后的几天里，患者经常出现呕吐、血压急剧下降等症状，病情进一步恶化。直到2016年11月13日，医方判断其有可能为血液感染所致。患者于次日下午以血液感染被送进医方的重症监护室进行抢救，经过血液的细菌培养，确诊患者为血液感染并发败血症。 患者在重症监护室治疗15日后回到普通病房继续治疗，后于2016年12月20日出院。患者出院时检查发现，下肢血管又恢复到术前的闭塞状况。经过手术治疗，患者病情不但没有减轻，反而还增添了比血管闭塞更严重的败血症，差一点夺去患者的生命。出院后患者病情不断加重，因腿部血管淤堵，现双脚已发生溃烂。至起诉时，患者不能行走已达6个多月，目前生活已经完全不能自理，需一个人长期照料。现患者精神状态也不断恶化，时而清醒，时而糊涂。 患方认为现其损害后果是医方医务人员在术后的不当处置所致，这种术后的突发情况，医方本应派具有相应资质的医务人员在无菌的空间内进行处置。但在事发时，医方医务人员违反《医疗护理常规及技术操作规程》的相关规定，在住院病室内为患者拔管处置，导致患者血液感染。 2016年11月20日，经医方鉴定患者血液感染病菌为不动杆菌，该病菌感染源只能在医院，除此之外不能感染该病菌。患者入院时没有感染该病菌，更没有败血症。术后却感染了该病菌，并发败血症，明显是医方过错所致。另外，医方没有及时将患者送往重症室抢救，而是在3日后才将患者送往重症室，延误了最佳治疗时机，导致患者病情加重。当日为患者拔管处置的那名医务人员，后来患者及家属至出院前都没有见过，患者认为这位医务人员没有相应资质。因医方的过错严重，造成患者血液感染，并导致败血症。患者为此不仅花去了巨额医疗费，而且还承受了巨大的身体痛苦和精神压力，医方对此应承担全部责任。 患者将医方诉至法院，请求判令医方赔偿患者医疗费108 458.98元、护理费9654元、住院伙食补助费4300元、住宿费2915元、交通费98元、鉴定费16 000元。 法院委托司法鉴定中心对本案进行鉴定，出具的《司法鉴定意见书》对鉴定事项分析如下： 
1.患者主因双下肢间隙跛行4年，静息痛1个月、足趾破溃半月后就诊，查体见左足第4足趾外侧有皮肤破溃，少量脓性分泌物，双下肢皮温凉，以足部为著，左腘动脉、双侧足背及胫后动脉搏动未触及。血管超声提示：双下肢动脉内—中膜不均增厚伴斑块，右侧股浅动脉狭窄，双侧胫前、左侧胫后动脉闭塞，右侧胫后动脉、双侧腓动脉节段性狭窄。依据上述病史、临床查体及辅助检查结果，医方的“下肢动脉粥样硬化性闭塞症”诊断明确。 2.患者为下肢动脉硬化性闭塞症，左侧膝下胫前动脉、胫后动脉及腓动脉闭塞，且伴有左足静息痛、左足破溃伴感染，属Fontaine Ⅳ级病变，医方给予左侧腓动脉、胫前动脉再通球囊成形术。术中造影提示左胫前动脉、腓动脉恢复通畅，左侧足背动脉搏动可触及，术后患者左足静息痛缓解。医方手术指征明确，手术效果满意。 3.患者术后第二天左小腿肿胀，血管超声检查发现左腘动脉假性动脉瘤，医方给予局部压迫止血加压包扎，减低肝素泵入剂量，经治疗后复查血管超声提示假性动脉瘤消失。左腘动脉假性动脉瘤为术后难以完全避免的并发症，术前医方向患者履行了告知义务。针对该并发症，医方给予的治疗措施符合规范，且经治疗后假性动脉瘤消失。 4.患者腔内介入治疗术后第一天体温升高，血常规检查白细胞及中性粒细胞百分率均正常，第三天高热，中性粒百分率升高，出现全身感染表现。通常腔内治疗术后发生感染的机率不大，但不能完全避免。依据提供的现有鉴定材料，患者术后发生感染的具体原因不明，属不能完全避免的并发症。 5.在患者术后出现发热及血像异常后，医方给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，同时送血培养，结合血培养结果（生长nosocomialis不动杆菌阳性），医方考虑出现感染性休克，转入ICU监护治疗。其后患者出现肺部感染、急性左心功能衰竭、代谢性酸中毒、多器官功能衰竭等，医方给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、补液纠酸、纠正心衰、升级抗生素抗感染、抗休克等治疗，患者感染逐渐得到控制，体温恢复正常，血培养转阴，感染治愈，提示医方术后给予的上述治疗措施符合诊疗规范，经抗感染治疗，患者感染治愈。 6.审查医方血管造影介入治疗知情同意书，关于术后感染的风险医方未给予明确说明，告知存在不足。 7.膝下动脉血供重建长久以来一直是血管外科处理的难点，随着介入器械和球囊技术的不断进步，球囊被用于腘以下闭塞的腔内治疗，在短期内取得了满意的临床疗效。但其治疗效果受限于小腿动脉管径细，极易出现管径再闭塞，以目前的医疗技术无法满意解决该问题。本例患者手术开通左侧腓动脉、胫前动脉，术后再次出现动脉闭塞与患者自身下肢动脉闭塞症疾病本身特点有关，该手术的目的是缓解下肢缺血，而并非是治疗动脉硬化症，手术后该病可以继续发展，导致血管再狭窄闭塞。关于该手术医方术前向患者履行了告知义务，并取得签字同意。
综上，医方在患者诊疗过程中存在术后出现感染风险告知不足的过失，但该过失与患者目前存在的血管闭塞症等后果无关。 庭审中，患者陈述在其手术结束后，医方一医务人员在病房内对其进行拔管处置，该操作违反了无菌操作规范，且该医务人员在处置时还接打手机，后患者出现大出血及下肢青紫等现象。患者认为其术后感染系医方医务人员的违规操作行为所引起。对此，患者提交证人书面证言予以证明。 法院指出，鉴定机构出具的鉴定意见书系根据患者客观情况做出，鉴定程序合法，故本院对鉴定报告的效力予以认可。患、医方虽均对鉴定意见持异议，但未能提交相应依据，对此本院不予认可。针对患者所述的因医方医务人员在病房违规插管处置导致其感染的问题，因患者证人未能到庭接受质询，本院无法核实证人证言真实性，且根据鉴定意见患者术后发生感染属不能完全避免的并发症，难以明确发生的具体原因，故本院对患者的陈述不予采纳。 纵观患者诊疗过程，医方虽存在术后感染风险告知不足的过失，但其基本治疗措施符合诊疗规范。患者目前虽仍存在血管闭塞症，但该病情与其下肢动脉闭塞症疾病的本身特点有关，也是目前的医疗技术尚无法满意解决的问题。患者现损害后果与医方的感染风险告知不足过失之间并不存在因果关系。 故患者要求医方承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，对此本院不予支持。最终判决，驳回患者的所有诉讼请求。 操作要遵循无菌原则 围术期管理是减少术后并发症的关键，特别是术后感染，如果没有重视皮肤消毒、无菌操作、预防性使用抗菌药物、围术期血糖控制、选择抗菌缝线及抗菌敷料等，就可能会导致术后感染，特别是老年人、免疫力低下患者、时间长、创面大的患者。为了避免操作过程中增加感染风险，对于无菌操作有明确的管理要求，包括环境、物品、操作等。 无菌技术： 无菌技术是指在执行医疗护理操作的过程中，防止一切微生物侵入机体或传播给他人和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。 1.无菌技术是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。2.无菌物品经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称无菌物品。3.无菌区域经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域。4.非无菌物品或区域未经灭菌或经灭菌后被污染的物品或区域，称非无菌物品或区域。 无菌操作原则： 1.环境清洁 进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次，时间20~30分钟即可，也可适当延长消毒时间。 2.无菌操作 衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。必要时穿好无菌衣，带好无菌手套。 3.物品管理 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 4.无菌物品 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。 5.取无菌物 操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6.无菌操作 如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌；一物一人，一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。 当然，术后感染是难以避免的并发症，即使是清洁手术、微创操作，都不能完全避免术后感染的发生。但是，患方并不能理解，即使在术前知情同意时已被告知，并签字同意，也常在术后感染发生时，质疑医方的操作有误。最终，难免导致冲突升级，纠纷不断。 


如何规避“无菌操作”这个大坑？ 本例案件中，之所以没有判定医方的责任，是因为在医方积极努力的治疗下，患者的术后感染得以控制，患者最终没有因为医疗行为而导致病情恶化，没有造成严重的损害后果（腿部病变是自身疾病发展导致）。并且，对于患方提出的医方违反无菌操作原则的问题，没有视频可以作为鉴定的依据，而证人证言最终因未能当庭质证，证据被排除掉未被采信。 而有类似的案件却没有如此好的结果，医方在病房中实施操作，旁边“人来人往”，医生只带了手套，甚至没有带口罩，操作过程中还接听私人手机。全程操作被家属录音录像，之后患者感染加重，一命呜呼。于是，本来可能是术后难以避免的感染，变成了医方一次“违规”操作导致的，部分责任是必须承担了。 因此，在日常进行有创性操作、手术时，一定要注意无菌操作，特别是在手术室外，常会粗心大意。 为了避免风险一定要注意以下几点： 1.环境是否清洁
换药应该在换药室进行，小手术也尽量移步手术室，环境清洁十分重要。 2.物品要无菌
所使用的物品都需要是无菌的，简单消毒的物品可靠性不高。 3.操作人员穿戴整齐
手套、帽子、口罩这是必须的，穿个手术衣有时也是必要的。 4.操作过程中一气呵成
不要在操作过程中接听电话，短暂离开，专心致志快速完成。 5.不要让家属“参观”
进行任何操作时，都尽量让患者家属回避，这样能避免录音录像，最大限度减少纠纷。 6.任何并发症都要积极治疗
发生并发症并不可怕，可怕的是并发症导致严重损害后果。因此，一旦发现并发症发生，一定要积极治疗，把损害后果降到最低。 临床陋习不可留，好的习惯需坚持，且行且珍惜吧。 本期案件来自于北京法院审判信息网http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100874084374&n=6 顾问律师：梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

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